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保険診療と保険外診療の併用について
混合診療 （保険診療と保険外診療の併用）
保険で認められている治療法 ＋ 保険で認められていない治療法
○○療法
××療法
保険診療と保険外診療の併用は原則として禁止しており、全体について、自由診療として整理される。
- 本来は、保険診療により一定の自己負担額において必要な医療が提供されるにもかかわらず、患者に対して保険外の負担を求めることが一般化
→ 患者の負担が不当に拡大するおそれ
- 安全性、有効性等が確認されていない医療が保険診療と併せ実施されてしまう
→ 科学的根拠のない特殊な医療の実施を助長するおそれ
一定のルールの
設定が不可欠
保険診療との併用が認められている療養
評価療養・・・保険導入のための評価を行うもの
選定療養・・・保険導入を前提としないもの
保険外併用療養費の仕組み
［差額ベッドの場合］
保険外併用療養費として
医療保険で給付
患者から料金徴収
（自由料金）
※ 保険外併用療養費においては、患者から料金徴収する際の要件（料金の掲示等）を明確に定めている。
○評価療養（7種類）
- 先進医療（高度医療を含む）
- 医薬品の治験に係る診療
- 医療機器の治験に係る診療
- 薬事法承認後で保険収載前の医薬品の使用
- 薬事法承認後で保険収載前の医療機器の使用
- 適応外の医薬品の使用
- 適応外の医療機器の使用
○選定療養（10種類）
- 特別の療養環境（差額ベッド）
- 歯科の金合金等
- 金属床総義歯
- 予約診療
- 時間外診療
- 大病院の初診
- 小児う触の指導管理
- 大病院の再診
- 180日以上の入院
- 制限回数を超える医療行為
先進医療
薬事法上の未承認又は適応外使用である医薬品又は医療機器の使用を伴わない技術
保険医療機関（病院・診療所）
高度医療
薬事法上の未承認又は適応外使用である医薬品又は医療機器の使用を伴う技術
保険医療機関（特定機能病院等）
高度医療評価会議
- 有効性、安全性等の観点から検討
- 医療機関毎に実施の可否を判断
先進医療専門家会議
（先進医療の場合）
- 有効性、安全性、効率性、社会的妥当性、将来の保険導入の必要性等の観点から検討
- 安全に実施できるよう、施設基準を設定
（高度医療の場合）
- 効率性、社会的妥当性、将来の保険導入の必要性等の観点から検討
保険診療との併用が可能（手術等の先進医療・高度医療部分には保険が適用されず、その費用は患者負担）
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